SURAT PERNYATAAN

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama             :

NIP            :

Jabatan        :

Unit Kerja        :

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mengganti alat tersebut sehubungan alat tersebut telah rusak dikarenakan kelalainnya dalam meggunakan alat tersebut. Dan pernyataan ini saya buat dengan sesunguh- sungguhnya , agar dilain waktu saya akan lebih berhati-hati lagi dalam menggunakan alat-alat yang lainnya. Demikian pernyataan ini saya buat.

 

Banyumas 2005

Yang menyatakan

 

 

 

( )